Responsabilité civile professionnelle
Obligatoire pour tout dermatologue libéral, la RCP se joue surtout sur le diagnostic : un naevus jugé bénin, un mélanome révélé des années plus tard.
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Obligatoire ?
Oui, sans exception : la dermatologie est une spécialité médicale, et tout médecin qui exerce à titre libéral entre dans le champ de l'obligation.
Oui, elle est imposée par la loi
L'article L.1142-2 du code de la santé publique oblige tout professionnel de santé exerçant à titre libéral à souscrire une assurance destinée à le garantir pour sa responsabilité civile susceptible d'être engagée en raison de dommages subis par des tiers dans le cadre de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins. Un dermatologue installé en cabinet de ville y est soumis dès son premier patient.
Le manquement n'est pas symbolique : le défaut d'assurance est puni de 45 000 € d'amende, assortis d'une peine complémentaire d'interdiction d'exercer l'activité professionnelle (art. L.1142-25 du code de la santé publique). L'attestation de RCP est par ailleurs demandée par l'Ordre à l'inscription et lors des vérifications d'activité.
Le mélanome
C'est le scénario qui structure le risque de la spécialité : rien ne se passe le jour de la consultation, tout se joue des années après.
Un patient consulte pour un naevus du dos qui « a un peu changé ». L'examen conclut à une lésion bénigne, notée en trois mots. Vingt-huit mois plus tard, un mélanome épais est retiré au même endroit.
Le patient reproche de ne pas avoir excisé, ou au minimum de ne pas l'avoir revu. Sans photo ni description datée, il est très difficile de prouver que la lésion n'imposait alors aucun geste.
Le déroulé est presque toujours identique. Un patient consulte pour une lésion pigmentée. Elle est examinée, jugée sans caractère suspect, aucune exérèse n'est décidée, aucun contrôle n'est formellement programmé. Deux ans plus tard, le même patient revient, ou consulte ailleurs, avec un mélanome évolué, parfois métastatique. Le dossier remonte alors à votre consultation.
La particularité de ce contentieux tient au décalage temporel. Au moment où la réclamation arrive, le contrat qui vous couvrait a pu être résilié, votre activité a pu changer, et l'expert ne dispose plus que d'une chose : ce que votre dossier prouve.
Un contrat de RCP médicale fonctionne en base réclamation : ce qui déclenche la garantie, c'est le jour où la réclamation vous parvient, pas le jour de l'acte. Comme le mélanome se révèle tard, la garantie subséquente de 10 ans prévue à l'article L.251-2 du code des assurances est ici la clause décisive : elle prolonge la couverture après la fin du contrat pour les actes réalisés pendant sa validité.
Perte de chance
C'est le mécanisme central du contentieux du retard de diagnostic, et il est très mal compris.
Lorsqu'un retard de diagnostic est retenu, le juge ne considère pas que la faute a causé le cancer : la maladie existait déjà. Il considère qu'elle a privé le patient d'une chance d'être traité plus tôt, donc d'une chance de guérison ou de survie. Le préjudice indemnisé n'est pas le dommage entier, mais une fraction de ce dommage, correspondant à la chance perdue.
L'expert examine si votre conduite s'écartait de celle attendue d'un dermatologue avisé : examen insuffisant, absence de dermoscopie sur une lésion qui l'appelait, absence de suivi ou d'exérèse alors que la lésion était suspecte.
Il faut que la faute ait effectivement décalé la prise en charge : entre la consultation en cause et le diagnostic réel, un temps a été perdu.
L'expertise estime ce qu'aurait été le pronostic à la date où le diagnostic aurait dû être posé (épaisseur de la lésion, stade) comparé au pronostic réel. L'écart devient un pourcentage.
Le dommage total est évalué, puis multiplié par ce pourcentage. C'est cette fraction que votre assureur prend en charge.
Conséquence pratique : dans ce contentieux, la défense se joue rarement sur « ce n'était pas un mélanome ». Elle se joue sur la qualité de l'examen que vous pouvez prouver, et sur ce que vous avez dit et écrit au patient. C'est aussi ce qui explique que la traçabilité vaille, en dermatologie, autant qu'une garantie.
L’examen attendu
En expertise, on vous juge sur les données acquises de la science. La recommandation HAS sur le diagnostic précoce du mélanome en est le socle.
La Haute Autorité de santé a publié en octobre 2006 une recommandation en santé publique sur la stratégie de diagnostic précoce du mélanome, saisie par la Société française de dermatologie. Elle retient trois méthodes d'examen clinique, complémentaires plutôt qu'alternatives.
Sur le diagnostic différentiel entre un mélanome et un nævus atypique, la HAS écrit que la dermoscopie « n'apporte pas de certitude diagnostique suffisante pour éviter une exérèse de contrôle ». Elle affine le tri, elle ne dispense pas du geste quand le doute persiste. C'est exactement l'argument qui sera opposé à un praticien qui s'est arrêté à une dermoscopie rassurante.
| Méthode | Contenu | Performance rapportée par la HAS |
|---|---|---|
| Règle ABCDE | Asymétrie · Bords irréguliers · Couleur inhomogène · Diamètre > 6 mm · Évolutivité en taille, couleur ou épaisseur | Sensibilité 0,57–0,90 · Spécificité 0,59–1 |
| Liste en 7 points (Glasgow) | 3 critères majeurs (changement de taille, de forme, de couleur ; lésion nouvelle en croissance) et 4 mineurs (diamètre ≥ 7 mm, inflammation, ulcération ou saignement, changement de sensibilité) | Sensibilité 0,95–1 · Spécificité 0,28–0,75 |
| Méthode cognitive visuelle | Signe du « vilain petit canard » : une lésion suspecte est celle qui diffère cliniquement des autres nævus du même patient | Approche complémentaire des deux précédentes |
| Dermoscopie | Examen à la loupe éclairante, exige une formation à la sémiologie dermoscopique | Sensibilité 0,83–0,95 · Spécificité 0,70–0,83 |
Source : HAS, « Stratégie de diagnostic précoce du mélanome », octobre 2006.
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Quatre traces, faciles à produire au moment de la consultation, quasi impossibles à reconstituer deux ans plus tard.
Chez les patients à nombreux naevus, phototype clair ou antécédent personnel ou familial de mélanome, la photographie de suivi (cartographie corporelle et clichés dermoscopiques comparatifs) est à la fois un outil clinique et un outil de preuve. Elle documente ce que vous avez vu, à quelle date, et objective le changement qui a motivé, ou non, une exérèse.
Écrire dans le dossier « lésion X mm, épaule gauche, dermoscopie sans critère de malignité, revoir à 3 mois, patient informé de consulter avant en cas de modification » prend moins d'une minute. C'est aussi, deux ans plus tard, la différence entre une perte de chance retenue à 60 % et une absence de faute.
Ce qu’elle couvre
✓ Couvert par la RCP médicale
✕ Souvent hors du contrat de base
La logique est toujours la même : l'assureur garantit une activité, pas une personne. Ce que vous avez déclaré au questionnaire de souscription définit le périmètre. Un dermatologue qui a ouvert une vacation d'injections sans le signaler s'expose à découvrir, au moment du sinistre, que cet acte n'était pas dans le champ.
Bien choisir
C'est lui qui fixe le périmètre de la garantie, et une déclaration inexacte peut être opposée au moment du sinistre. Prenez le temps de lister vos actes réels, y compris ceux que vous ne pratiquez qu'occasionnellement : c'est précisément ceux-là qu'on oublie de déclarer.
Questions fréquentes
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Activité médicale, esthétique, télémédecine : un contrat qui correspond à ce que vous faites vraiment.
